МЕДИЦИНСКИЕ АНАЛИЗЫ 

Опыт более 20 лет ! 

(831)412-96-22

Скидки
Получение результатов анализов
Если у Вас возникли трудности с авторизацией, свяжитесь с нами!
Заявка на возврат НДФЛ
Генетические исследования - предрасположенность к заболеваниям:
Диагностика инфекционных заболеваний:
Диагностика паразитарных заболеваний:
Биохимические исследования:
Диагностика гормонов и онкомаркеров:
Читайте нас на страницах:
вконтакте
Система Orphus

Прайс листInternet-магазинвопрос врачупочетный клиент
Полезная информация

Нормоценоз влагалища

«Российский вестник акушера – гинеколога» № 4, 2007 г.

 

Нормоценоз влагалиша у женщин репродуктивного возраста, механизмы его регуляции и дисбиотические варианты

 

B.C. ОРЛОВА, Ю.И. НАБЕРЕЖНЕВ

 

Кафедра акушерства и гинекологии медицинского факультета (зав. — дои. П.А. Карпов) Белгородского государственного университета.

 

Представлены результаты проведенных в последние годы исследований, касающиеся критериев нормоценоза влагалиша, основанных на объеме выделений, их кислотности, количественном и качественном составе микро­флоры, и механизмы регуляции, что позволяет правильно интерпретировать состояние дисбиоза.

Причинами частых обращений женщин репродук­тивного возраста к специалистам по поводу патоло­гии влагалища являются не только раннее начало половой жизни и более свободное отношение к по­ловым связям, но и неоднозначность взглядов на проблему нормального состояния микробиоценоза влагалища и вариантов его дисбиоза, ряд из которых протекает по типу инфекционно-воспалительных за­болеваний. Отдельные варианты дисбиоза становятся подчас сложной и неразрешимой проблемой как для самих пациенток, так и для врачей, составляя кате­горию «трудных» больных [1, 20, 23].

В научной литературе понятие «микробиоценоз» в пределах конкретной экологической ниши организ­ма человека рассматривается как динамическая эко­система, сложившаяся в ходе эволюции микрофлоры. Микробиоценоз влагалища соответственно сформи­рован находящейся в нем микрофлорой и вагиналь­ной средой. Последняя представлена жидкостным (се­розный транссудат, секрет цервикальных желез и большой железы преддверия, или бартолиновой) и клеточными компонентами (факторы гуморального и клеточного иммунитета, лейкоциты, микрофлора, а также десквамированные клетки многослойного плос­кого эпителия слизистой оболочки влагалища и шей­ки матки). Растворенные в этой среде микроэлемен­ты и гликоген служат энергетическим субстратом для микроорганизмов, образуя вместе с продуктами их метаболизма слой гликокаликса, исполняющего роль буфера между микрофлорой и факторами агрессии внешней среды [6, 9, 11 - 20, 28]. Гармоничное со­стояние вагинальной экосистемы, характеризующееся преобладанием нормальной микрофлоры, тракту­ется как вагинальный нормоценоз. Его устойчивость обеспечивается скоординированным взаимодействи­ем гормональной, нервной и иммунной систем. Нару­шение функции одной из систем, как правило, приво­дит к дисбалансу всего комплекса, что проявляется за­мещением нормальных микроорганизмов условно - па­тогенными и/или патогенными. Подобное состояние экосистемы принято считать дисбиозом, который мо­жет проявляться несколькими клиническими вариан­тами. 

Результаты проведенных за последние годы науч­ных исследований позволили сформулировать крите­рии нормоценоза влагалища, основанные на объеме выделений, их кислотности, количественном и каче­ственном составе микрофлоры. Объем вагинальных выделений, не вызывающий дискомфорта у женщин, составляет 2 -3 мл; рН вагинальной среды колеблет­ся в пределах 3,8 - 4,5. Микроскопически на фоне от­сутствия лейкоцитарной реакции и преимуществен­ного преобладания клеток поверхностных слоев мно­гослойного плоского эпителия влагалища среди мик­рофлоры доминируют лактобактерии. Общая микроб­ная обсемененность влагалища здоровой женщины репродуктивного возраста достигает 108 - 109 КОЕ/мл. Во влагалище могут обитать до 400 видов бактерий и 150 видов вирусов. Ввиду выраженного многообразия, вагинальная микрофлора подразделяется на постоян­ную (облигатную, автохтонную, резидентную, индигенную), характеризующую вагинальный биотоп здоро­вой женщины, и транзиторную (аллохтонную), пред­ставленную случайно занесенными из окружающей среды условно - патогенными и/или патогенными мик­роорганизмами [2, 7, 12, 14, 25, 28, 32, 34].

Несмотря на строгую индивидуальность, постоян­ная микрофлора влагалища на 90 -95% представлена лактобактериями, относящимися к микроанаэрофилам, уровень которых в 1 мл вагинального секрета достигает 107 -109 КОЕ/мл [3, 10, 14, 29, 33]. У отдельно взятой здоровой женщины влагалище может быть колонизировано 1 - 4 видами из 18 существующих штаммов Lactobacillus, хотя какой-либо постоянной характерной их комбинации до настоящего времени выделить не удалось. Несмотря на видовое многооб­разие, абсолютное большинство лактобактерий (96%) способны продуцировать перекись водорода и молочную кислоту — защитные факторы поддер­жания стабильности микробиоценоза влагалища [25, 31, 33].

Типичным представителем нормальной микрофло­ры влагалища являются также бифидобактерии, от­носящиеся к строгим анаэробам. У здоровых женщин они высеваются значительно реже, чем лактобациллы (не более чем в 12% случаев). Наиболее постоян­ными представителями бифидофлоры в вагинальной экосистеме считаются Bifidobacterium bifid urn, В. Breve, В. adolescentis, В. longum. Являясь активными кислотопродуцентами, они способны вырабатывать бактериоцины (антимикробные агенты), лизоцим и спир­ты, участвуя тем самым в поддержании стабильности вагинального микробиоценоза [10, 25, 29].

Традиционным представителем нормальной мик­рофлоры влагалища являются также пептострептококки в количестве, не превышающем 103 - 104 КОЕ/мл. В большем количестве их довольно часто обнаружи­вают при гнойно-септических заболеваниях органов малого таза и бактериальном вагинозе. В зависимости от штамма частота их выделения у здоровых женщин варьирует в широких пределах от 32% (P. prevotii) до 80-88% (P. saccharoliticus) [2, 10, 14, 29].

Транзиторные микроорганизмы, на долю которых приходится 3 - 5% микрофлоры, заселяющей ваги­нальный биотоп, представлены более 20 видами ана­эробов. Среди них особое внимание уделяют Gardnerella vaginalis, Mobiluncus и Candida spp. (это наиболее частые этиологические факторы развития дисбиотических состояний). Количество G. vaginalis в норме составляет 106 КОЕ/мл. В большем количестве гарднереллы способны вызывать дисбиоз влагалища за счет таких факторов патогенности, как муколитические ферменты и гемолизин, а также выраженной адгезив­ной активности на влагалищном эпителии. Mobiluncus выделяется не более чем у 5% здоровых женщин ре­продуктивного возраста (до 104 КОЕ/мл), при дисбиотических состояниях частота его обнаружения повы­шается до 30 - 50% случаев. Высокая частота обнару­жения гарднерелл и мобилункуса у сексуально актив­ных женщин позволяет рассматривать эти микроор­ганизмы в качестве этиотропного агента бактериаль­ного вагиноза [1, 10, 12, 17].

Дрожжеподобные грибы рода Candida spp. могут присутствовать во влагалище здоровых женщин, осо­бенно сексуально активных, в концентрациях до 104 КОЕ/мл. В каждом третьем случае обнаруживается С. albicans. Под воздействием определенных факторов, в частности эстрогенов, специфические адгезины гриба и комплементарные им рецепторы эпителиоцитов влагалища активируются, в результате чего Candida spp. проявляет свои патогенные свойства, вызывая дисби­оз. Чем ниже рН вагинальной среды, тем больше срод­ство кандидозного гриба к эпителию влагалища. Наи­более ярко этот процесс выражен у С. albicans, в мень­шей степени - у С. glabrata [5, 10, 21, 24, 28, 29]

Механизмы, обеспечивающие постоянство экоси­стемы влагалища, включают адекватные гормональ­ный фон и статус иммунной системы, рН вагиналь­ной среды, адгезивную конкурентноспособность мик­роорганизмов, способность лактобактерий вырабаты­вать перекись водорода и антимикробные агенты [26, 32, 33]. Состояние гормонального фона женщины яв­ляется основополагающим в поддержании стабиль­ности микробиоценоза, поскольку прямая взаимо­связь уровня эстрогенной насыщенности вагиналь­ного эпителия и концентрации гликогена обеспечи­вает энергетический субстрат для постоянной мик­рофлоры прежде всего для лактобактерий [15, 30]. Гомоферментное брожение Lactobacillus spp. и мета­болизм Bifidobacterium spp. запускают процесс глико­лиза с образованием молочной и пировиноградной кислот. Кроме того, эпителиальные клетки влагали­ща самостоятельно синтезируют молочную и жирные кислоты. Закисление вагинальной среды обеспечива­ет оптимальные условия для жизнедеятельности лакто- и бифидобактерии, но губительные — для пред­ставителей транзиторной микрофлоры [10 - 13, 22, 26, 27].

В последние десятилетия установлено, что лакто­бактерии в процессе жизнедеятельности образуют высокоактивные производные кислорода, такие как перекись водорода и супероксиданион - радикал. Эти вещества вследствие пероксидации разрушают липопротеиды, входящие в состав клеточной стенки мик­роорганизмов. При этом повреждение самих лакто­бактерий предотвращается благодаря их способности синтезировать ферменты каталазу и супероксиддисмутазу, инактивирующие активные формы кислоро­да. Транзиторные анаэробы не способны синтезиро­вать указанные ферменты, в связи с чем они абсо­лютно не переносят аэробные условия среды обита­ния и погибают. Поэтому низкая концентрация лактобацилл является фактором, предрасполагающим к развитию дисбиотических состояний. В клинических исследованиях уточнено, что активные производные кислорода препятствуют вегетации этиотропных аген­тов исключительно бактериального вагиноза, не ока­зывая аналогичного воздействия на патогенную флору и грибы.

Неоспоримую роль в поддержании постоянства вагинальной экосистемы (колонизационной рези­стентности) отводят способности бактерий конкури­ровать за места обитания и продукты питания посред­ством адгезии на эпителиоцитах влагалища. Выражен­ность адгезии лактофлоры зависит от рецепторной активности эпителия, пик которой приходится на период овуляции, а минимальное проявление — на­кануне менструации [15]. В ряде исследований уста­новлено, что не только целые жизнеспособные клет­ки лактобацилл, но даже отдельные фрагменты ус­пешно конкурируют за участки прикрепления на эпи­телиоцитах влагалища, препятствуя тем самым при­креплению (адгезии) транзиторной микрофлоры [14, 33].

Важную роль также играют образуемые постоян­ными обитателями влагалища антимикробные аген­ты — бактериоцины. Наиболее активные бактериоцины продуцируются лактобактериями (Lactobacillus aci­dophilus, L. Fermentum, L. plantarum). Вырабатываемые ими лактоцины (лактоцидин, ацидолин и лактацин В) представляют собой вещества с протеиновой струк­турой, способные адсорбироваться на специфических рецепторах неродственных бактерий и ингибировать их вегетацию. Активность бактериоцинов определя­ется рН вагинальной среды: кислая среда активиру­ет, щелочная — ингибирует антимикробное действие бактериоцинов [4].

Одними из ведущих механизмов, обеспечивающих колонизационную резистентность влагалища, явля­ются гуморальные и клеточные звенья иммунитета, которые, взаимодействуя друг с другом, образуют сложный многокомпонентный комплекс, активность которого определяется как антигенной стимуляци­ей, так и состоянием гормонального гомеостаза [18].

Каждый патогенный или условно-патогенный микроорганизм, попавший во влагалище, взаимодей­ствуя с основными иммунокомпетентными клетками (нейтрофилами и мононуклеарами), проходит анти­генную идентификацию путем фагоцитоза. При этом из лизосом погибших иммунных клеток высвобожда­ется значительное количество бактерицидных продук­тов, среди которых наиболее широко известны лизоцим, миелопероксидаза и лактоферрин. Являясь бактериолитическими ферментами, они разрушают по­лисахариды клеточной стенки бактерий, вызывая их гибель. При обнаружении чужеродного антигена про­исходит активация иммунного комплекса в виде по­вышенного образования противоспалительного цитокина интерлейкина (ИЛ -1). Сенсибилизированные им Т-лимфоциты и лаброциты (тучные клетки) субэпи­телиального слоя слизистой оболочки влагалища син­тезируют противовоспалительный цитокин ИЛ-4, который в условиях антигенной стимуляции активи­рует Тh 2 - клетки. Этот тип Т-хелперов обеспечивает пролиферацию В-лимфоцитов с их последующей трансформацией в плазматические клетки, способ­ные вырабатывать иммуноглобулины, среди которых в репродуктивном тракте женщины особое место за­нимает slgA благодаря своей высокой цитостатической активности. Другим цитокином, способным поддер­живать дифференцировку В-лимфоцитов, является γ -интерферон, синтез которого осуществляется Т-хелперами и Т-киллерами [8, 15, 33].

Несмотря на изло­женные эволюционно сложившиеся механизмы противоинфекционной защиты нижнего отдела полово­го тракта женщины, имеется достаточно факторов, способных нарушить их баланс, способствуя чрезмер­ной вегетации и инвазии в вагинальный эпителий транзиторной микрофлоры. Среди них — медикамен­тозные (нерациональная антибиотикотерапия, дли­тельное применение с целью контрацепции комби­нированных гормональных препаратов, внутриматочных спиралей, спермицидов) и анатомические фак­торы (несостоятельность мышц тазового дна), осо­бенности гигиены (частые спринцевания и влагалищ­ные тампоны), нарушения эндокринного статуса, преимущественно по типу гипоэстрогении, иммунодефицитные состояния, частая смена половых парт­неров. Возникающие на этом фоне дисбиотические состояния в виде патологической обсемененности, бактериального вагиноза и вагинита являются после­довательными звеньями единого процесса, свидетель­ствующего о дисбалансе в экосистеме влагалища.

Патологическая обсемененность характеризуется преобладанием в вагинальном биотопе транзиторных микроорганизмов без клинических проявлений, вы­явление ее возможно только лабораторными метода­ми. В данной стадии транзиторная микрофлора толь­ко адгезируется на клетках поверхностного слоя ва­гинального эпителия. При бактериологическом иссле­довании вагинальных выделений на фоне высокого титра анаэробов (105 - 107 КОЕ/мл) определяются и умеренные концентрации лактобацилл — 105 - 107 КОЕ/мл [1, 2, 5, 10]. Бактериальный вагиноз у каждой второй женщины клинически проявляется в виде зуда и жжения в области вульвы, диспареунии, обильных выделений из половых путей белого или серого цвета с неприятным «рыбным» запахом, обу­словленным выделением летучих аминов — продук­тов метаболизма анаэробов. При микроскопии пре­обладают анаэробы на фоне полного исчезновения или присутствия единичных лактобактерий. Наибо­лее достоверным признаком считается обнаружение при бактериоскопии так называемых ключевых кле­ток, которые представляют собой грамвариабельные палочки, адгезированные на поверхностном и про­межуточном эпителии. При бактериологическом ис­следовании отмечаются резко сниженная концентра­ция лактобактерий (менее 104  КОЕ/мл) и значитель­ный рост основных агентов заболевания G. vaginalis (107 - 109 КОЕ/мл), Mobiluncus spp. (более 10,0КОЕ/мл), Bacteroides spp. (более 105 КОЕ/мл), Mycoplasma hominis (более 104 КОЕ/мл) [8, 10, 23, 25, 27, 28, 30]. Оба вариан­та дисбиоза не сопровождаются воспалительной ре­акцией и могут встречаться у практически здоровых женщин. Если эти состояния не нарушают качество жизни женщины, они не нуждаются в медикаментоз­ной коррекции.

Вагинит (простой или ассоциированный с бакте­риальным вагинозом) сопровождается воспалитель­ной реакцией вследствие активации иммунного от­вета. При микроскопическом исследовании при ваги­ните во всех полях зрения выявляются лейкоциты и макрофаги (более 10 клеток), эпителий влагалища представлен клетками поверхностного и промежуточ­ного слоев; при выраженном воспалительном процессе встречаются клетки парабазального слоя. Доминирую­щим биотопом является условно - патогенная анаэроб­ная флора, причем чаще преобладает один какой-либо вид в высоком титре (105 – 108 КОЕ/мл). Лактобактерии отсутствуют полностью либо количество их скуд­но (менее 103 КОЕ/мл). В случае обнаружения трихомонад, диплококков, грибов, микоплазм, уреаплазм, хламидий, вирусов, микобактерий туберкулеза и диф­терийной палочки воспалительное заболевание вла­галища относят в группу вагинитов, клинические проявления и методы лечения которых специфич­ны. Вне зависимости от этиологического агента ос­новными проявлениями заболевания остаются па­тологические выделения, зуд, жжение в области вульвы, диспареуния и тянущие боли внизу живота [19, 20, 32].

Таким образом, понимание особенностей нормоценоза вагинальной экосистемы и механизмов его регуляции позволяет правильно интерпретировать состояния дисбиоза, вырабатывать адекватную так­тику ведения и предлагать профилактические меро­приятия, направленные на прерывание цепи нару­шений в экосистеме влагалища.

 

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Антрская А.С. Акуш. и гин. 2005; 3: 10 - 13.

2. Анкирская А.С, Муравьева В.В. Клин. микробиол 2001; 3: 2: 190— 194.

3. Белобородова Л. Г. Антибиот. и химиотер. 2002; 8: 20 - 28.

4. Блинкова Л.П. Журн. Микробиол. 2003; 3: 109 -113.

5. Буданов П.В.., Баев О.Р. Вопр гин акуш и перинатол 2002; 1: 2: 73-76.

6. Венцковский Б.М., Товстановская В.А., Янковский Д.С., Дымент Г.С. Здоровье женщины 2002; 3: И: 2 -7..

7. Глушанова Н.А. Бюлсиб мед 2003; 4: 50 -58.

8. Долгушина В.Ф., Долгушин И..И. Инфекционная патология влага­лища. В кн.: Генитальные инфекции и патология шейки матки 2004; 144-151

9. Кафарская Р.И., Коршунова О.Ф., Ефимов Б.А. и др. Журн микро­биол 2002; 6: 91-99.

10. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. С-Петербург: Нева-Люкс 2001; 364.

11. Коршунов В.М., Гудиева З.А., Ефимов Б.А. и др. Журн микробиол 1999; 4: 74-78.

12. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах. М: ВУНМЦ М3 РФ 1999; 80.

13. Савицкая К.И., Воробьев А.А., Молочков Н.В. Вестн. РАМН 2003; 9: 48-52.

14. Сидорова И.С., Воробьев А.А., Боровкова Е.И. Акуш и гин 2005; 2: 7-9.

15. Тотолян А.А., Фрейдлин И.С., Клетки иммунной системы. С-Петербург: Наука 1999; 1-4: 231.

16. Черкасов С.В., Забирова Т.М., Сгибнев А.В., Черкасов И.В. Журн. Микробиол. 2003; 4: 61-64.

17. Aroutcheva A.,A. Simoes J.A., Behbakht K, Faro S. Clin Infect Dis 2001; 33: 7: 1022-1029.

18. Balu R.B., Savitz D.A., Ananth С. V. et al. Am J Obstet Gynec 2002; 187: 5: 1267- 1271

19. Cleveland A. Clin J Med 2000; 67: 9: 637-642.

20. Demirezen. Microbiol Bul 2003; 37: 1: 99-104.

21. Demirezen S. Cent Eur J Public Health 2002; 10: 3: 97-99.

22. Eschenbach D.A., Thurn S.S., Patton D.L. Clin Infect Dis 2000; 30: 6: 901-907.

23. Fredricks D.N., Fiedler T.L., Marrazzo B.S., Marrazzo J.M. N Engl J Med 2005; 353: 18: 1899-1911.

24. Karagozov I, Shopova, Andreeva P. Akush Ginekol (Sofiia) 2004; 43: Suppl. 3: 34-43.

25. Klebanoff M. A., Schwebke J. R., Zhang J. et al. Obstet Gynec 2004; 2: 267-272.

26. Larsen В., Monif G.R. Clin. Infect Dis 2001; 32: 4: 69-77

27. Mitchell H. BMJ 2004: 328: 1306-1308.

28. Roberton A.M. Clin Microbiol 2005; 43: 11: 5504-5508.

29. Shopova E. Akush Ginekol (Sofiia) 2001; 42: 2: 22-27.

30. Smayevsky J., Canigia L.F., Lanza A., Bianchini H. Infect Dis Obstet Gynec 2001; 9: 1: 17-22.

31. Strus M., Brzychezy- Wloch M., Kochan P., Heczko P. Infect Dis Obstet Gynec 2005; 13: 2: 69-75.

32. Strus M., Brzychezy- Wloch M., Gosiewski T. Med Dosw Mikrobiol 2005; 57: 1: 7-17.

33. Tlaskalova-Hogenova H., Stepankova R., Hudcovic T. et al. Immunol Lett 2004; 93: 2: 97-108.

34. Zhou X., Bent S.J., Schneider M. G. et al. Microbiology 2004; 150: Pt8: 2565-2573.

Результаты анализов он-лайн
Created by GraphitPowered by TreeGraph