МЕДИЦИНСКИЕ АНАЛИЗЫ 

Опыт более 20 лет ! 

(831)412-96-22

Скидки
Получение результатов анализов
Если у Вас возникли трудности с авторизацией, свяжитесь с нами!
Заявка на возврат НДФЛ
Генетические исследования - предрасположенность к заболеваниям:
Диагностика инфекционных заболеваний:
Диагностика паразитарных заболеваний:
Биохимические исследования:
Диагностика гормонов и онкомаркеров:
Читайте нас на страницах:
вконтакте
Система Orphus

Прайс листInternet-магазинвопрос врачупочетный клиент
Полезная информация

Урогенитальный микоплазмоз

Урогенитальный микоплазмоз (обзор литературы)

 

О.И. Немченко, Е.В. Уварова

ФГУ НЦАГиП Росмедтехнологий, Москва

 

Генитальные микоплазмы (микоплазмы и уреаплазмы) входят в состав индигенной микрофлоры влагалища с дет­ского возраста. Доказано, что колониза­ционная частота генитальными мико­плазмами зависит от сексуальной актив­ности женщины. В подростковом перио­де жизни частота выявления возрастает от 8-10% у девственниц до 23 -55,4% у девочек с половыми контактами в анамне­зе. Притом оказалось, что частота коло-низации Ureaplasma urealyticum среди девственниц колеблется, по данным раз­личных авторов, от 2,5 до 33% (при этом титр выявляемых уреаплазм, как прави­ло, находится в диагностически незначи­мом диапазоне, т.е. менее 104 ЦОЕ/мл), а у девочек с половыми контактами в анам­незе - от 30 до 76,9%. Для Mycoplasma hominis частота колонизации составила для девочек без сексуальных контактов в анамнезе 10%, а при наличии таковых 27%. Эти показатели соответствуют рас­пространенности, к примеру, М. hominis среди взрослого населения, которая, по данным разных авторов, варьирует от 10 до 50% [5,16,19,25,29].

Заслуживает внимания тот факт, что генитальные микоплазмы встречаются у 80% женщин с симптомами генитальной инфекции и у 51 % женщин с нарушения­ми репродуктивной функции. Причем U. urealyticum встречается в 2-3 раза чаще при урогенитальных инфекциях, чем М. hominis. Mycoplasma genitalium вызывает заболевания еще реже.

Уреаплазмы и микоплазмы редко суще­ствуют в виде моноинфекции (для U. ure­alyticum 1,6-24,5%, M. hominis 2-3,2%). На­иболее частыми являются ассоциации с факультативно - анаэробными микроор­ганизмами, несколько реже - хламидиями, еще реже - с вирусами. Чаще всего (73-79%) U. urealyticum встречается в ас­социации с Gardnerella vaginalis, реже - с Chlamydia trachomatis (25-30%), М. homin­is (21,4%) и другими возбудителями. М. hominis выявляется наиболее часто в ассо­циации с Gardnerella vaginalis, реже - с U. urealyticum, Chlamydia trachomatis и ви­русами простого герпеса [33]. Частое (до 75-80% случаев) совместное выявление уреаплазм, микоплазм с анаэробной мик­рофлорой (гарднерелла, мобилункус), возможно, обусловлено способностью G. vaginalis выделять янтарную кислоту, которая используется другими условно - патогенными микроорганизмами. В свою очередь уреаплазмы и микоплазмы, ак­тивно использующие для своей жизнеде­ятельности кислород, способствуют уси­ленному размножению анаэробных бак­терий. Течение заболевания, вызванного ассоциацией микроорганизмов, тяжелее, чем моноинфекции [8,10,16].

 

Биологические свойства микоплазм.

 

Микоплазмы относят к III отделу (Tenericutes) царства Prokaryotae. Отдел Tenericutes представлен одним классом Mollicutes. Класс Mollicutes объеди­няет микоплазмы, ахолеплазмы, спироплазмы, уреаплазмы, анаэроплазмы. Аб­солютная патогенность генитальных ми­коплазм не доказана до настоящего вре­мени. Однако известно, что различные воспалительные заболевания урогенитального тракта могут возникнуть при активации размножения микоплазм или уреаплазм, при ослаблении или измене­нии иммунного и гормонального стату­сов [9, 14].

Заболевания человека, вызываемые микоплазмами и уреаплазмами, объеди­няют в группу микоплазмозов человека. Человек является естественным хозяи­ном по крайней мере четырнадцати ви­дов микоплазм. Возбудители этой груп­пы инфекций - микоплазмы - являются самыми мелкими свободноживущими организмами. Микоплазмы отно­сят к порядку Mycoplasmatales отдела Tenericutes (Mollicutes), семейству Mycoplasmataceae, роду Mycoplasma. Тер­мином "микоплазмы", как правило, обо­значают все микроорганизмы семейств Mycoplasmataceae и Acholeplasinataceae.

Mollicutes - свободноживущие прока­риоты без клеточной стенки, которую они не способны образовывать из - за от­сутствия собственных ферментов, участ­вующих в синтезе ее компонентов (мурамовой и α – Е - диаминопимелиновой кис­лоты) [7]. Функцию клеточной стенки вы­полняет трехслойная цитоплазматическая мембрана. Вследствие этого микро­организмы осмотически неустойчивы и проявляют пластичность и разнообразие форм. Mollicutes имеют минимальное ко­личество органелл. Помимо трехслой­ной цитоплазматической мембраны, бо­лее похожей на мембрану эукариот, в со­став клетки входит прокариотический нуклеоид и рибосомы [9,37].

Благодаря отсутствию ригидной кле­точной стенки микроорганизмы способ­ны проходить через поры с диаметром до 0,22 мкм, а также резистентны к раз­личным агентам (антибиотикам, в том числе к пенициллину и его производ­ным), подавляющим синтез клеточной стенки. Отсутствие клеточной стенки и ее предшественников сближает молликуты с L - формами бактерий. По размерам (0,1-0,45 мкм) молликуты приближаются к крупным вирусам, но так же, как и бактерии, содержат обе нук­леиновые кислоты - РНК и ДНК, и поэто­му их иногда рассматривают как пере­ходную ступень от примитивных микро­организмов, вирусов к одноклеточным [35]. Согласно другой теории молликуты рассматривают как регрессивную ветвь эволюции некоторых грамположительных бактерий и/или клостридий; сто­ронники данного направления считают, что клеточную стенку молликуты утрати­ли в процессе эволюции [9, 32, 37,40,48]. Большинство видов молликут в цепочке ДНК содержит минимум (23-41%) пар азотистых оснований гуанина и цитозина (Г + Ц), необходимых для кодирования белков с нормальным аминокислотным набором. Теоретический минимум необ­ходимого содержания Г + Ц равен 26%, по­этому многие эволюционисты полагают, что эти микроорганизмы находятся на грани жизни.

Mollicutes имеют наименьший для про­кариот размер генома - 0,45-1,0 МДа, причем для сравнения он составляет 1/16 генома Е coli, 1/10 генома риккетсий. Характерно, что самый малый раз­мер генома имеют уреаплазмы и микоплазмы (0,45-0,55 МДа). Простота орга­низации, размер генома определяют ог­раниченность биосинтетических воз­можностей молликутов и, следовательно, их высокие требования к условиям куль­тивирования. На твердой питательной среде эти микроорганизмы образуют мелкие колонии с приподнятым цент­ром, плотно врастающим в агар, и более светлой периферией, что позволило сравнить их с яичницей - глазуньей [18]. Поверхностную часть колонии обычно составляют более крупные, иногда вакуолизированные клетки, а центральную, более глубинную часть - мелкие, оптиче­ски более плотные клетки [15]. На уровне световой микроскопии в окрашенном по методу Романовского - Гимзы препарате видны полиморфные клетки молликутов: глобулы, зерна, иногда нити. При окраске по Граму все молликуты грамотрицательны. Фазово - контрастная микроскопия выявляет гетерогенность популяции не только по величине, но и по оптической плотности отдельных клеток.

 

Жизненный цикл и метаболизм мол­ликутов зависят от клетки - хозяина, с ко­торой они тесно связаны. Размножаются эти микроорганизмы очень интенсивно путем равновеликого и неравновеликого деления материнской клетки, фрагмен­тации, распада нитей на кокковидные клетки, почкования, а также путем обра­зования в цитоплазме или на ограничи­вающей мембране клетки "элементар­ных тел", размером 0,1 - 0,25 мкм [21]. Де­ление молликутов напоминает аналогич­ный процесс у бактерий. Однако отсутст­вие клеточной стенки приводит к тому, что процесс деления цитоплазмы часто значительно отстает от процесса репли­кации генома и приводит к появлению многоядерных форм, способных образо­вывать псевдомицелий. Цикл развития занимает около 6 сут. [22,24,30,39,41]. Большинство молликутов - симбионты и факультативные паразиты растений и животных, подобно хламидиям, риккетсиям, бартонеллам и вирусам. Но в отличие от упомянутых ми­кроорганизмов предпочитают населять не ядро или цитоплаз­му, а клеточные мембраны, располагаясь на их поверхностях, углубляясь в них или даже "сливаясь" с ними.

 У человека выделя­ют представителей родов микоплазма, уреаплазма и ахолеплазма, включающих патогенные и сапрофитные виды. Эти виды молликутов могут паразитировать на различных клетках: эпи­телиальных, клетках нервных волокон, паренхиматозных орга­нов, мышц, суставов, желез, а также кровяных клетках и даже других микроорганизмов, нормально или патологически насе­ляющих органы человека [3].

С М. pneumoniae связано развитие так называемых абактериальных атипичных пневмоний, М. genitalium, М. hominis, U. Urealyticum ассоциированы с негонококковыми уретритами и дру­гими заболеваниями урогенитального тракта. На сегодняшний день считается доказанной роль микоплазм в развитии ревма­тоидного артрита (М. arthritidis) [3].

Основное свойство любого инфекционного агента - патогенность (потенциальная способность микроорганизма вызы­вать инфекционный процесс у хозяина) - обусловлена присут­ствием генов, определяющих образование факторов вирулент­ности. Эти факторы (фенотипическое выражение патогенного генотипа) обеспечивают адгезию, адаптацию, колонизацию, подавление защитных сил хозяина и персистенцию микроор­ганизма в макроорганизме, образование токсинов, ферментов, метаболитов и других соединений, оказывающих неблагопри­ятное воздействие на клетки - мишени и нарушающих нормаль­ные регуляторные механизмы макроорганизма и переход к но­вому хозяину. Материальные носители патогенносги называ­ются факторами патогенности. У бактерий к ним относят адгезины, инвазины, агрессины, экзотоксины, эндотоксины, фер­менты - токсины, аллергены и др. Основным фактором патогенности генитальных микоплазм считают реактивную генетическую изменчивость [20]. К веду­щим факторам патогенности относят адгезины, протеазу, фосфолипазы, а также уреазу для U. ureafyticum.

В развитии начальной стадии инфекционного процесса важ­ную роль играют адгезины - поверхностные компоненты кле­ток, которые обеспечивают связывание клеток микроорганиз­ма с клетками - мишенями макроорганизма. Вначале происхо­дит неспецифическое взаимодействие клеток хозяина и ин­фекционного агента, а затем лиганд - рецепторное взаимодей­ствие, при котором функцию лиганда выполняет адгезин, а функцию рецептора - соответствующие структуры мембраны клетки - мишени гликопротеиновой природы. Адгезины зани­мают почти 5% крохотного генома микроорганизма. За счет ре­комбинаций между его копиями адгезии постоянно меняет свою антигенную структуру, что помогает микоплазмам пре­одолеть иммунный ответ хозяина. Адгезины могут обладать ан­тигенными свойствами и быть видо- и серотипоспецифичными. Последние исследования указывают на наличие у гениталь­ных микоплазм нескольких адгезинов [43]. Фосфолипазы гидролизуют фосфолипиды мембраны кле­ток, что приводит к увеличению количества свободной арахидоновой кислоты и вследствие этого к активации синтеза простагландинов [15, 27,45].

Протеазы уреаплазм строго специфичны, т.е. разлагают толь­ко IgA человека.

 Обнаружено, что протеазы U. urealyticum рас­щепляют IgA человека на 2 фрагмента, по массе соответствую­щие Fc- и РаЬ - фрагментам. В результате воздействия протеаз им­муноглобулины теряют способность связывать антигены уреа­плазм и предотвращать развитие инфекции. У других предста­вителей класса Mollicutes такая протеаза не обнаружена [2,9,44]. U. urealyticum обладают уреазной активностью. При гидроли­зе мочевины образуется аммиак, который оказывает токсиче­ский эффект на клетки - мишени в организме, местную микро­флору мочеполовых путей и цитотоксическое действие на клетки in vitro [17, 23].

Для микоплазменной инфекции характерна длительная персистенция, латентное течение. Проведение специфической те­рапии, приводящее к клиническому благополучию, часто не приводит к элиминации возбудителя из организма, а лишь спо­собствует переходу острой формы инфекции в латентную. Персистирующие микоплазмы могут активироваться под влия­нием различных факторов (присоединение инфекции другой природы, изменение физиологического и иммунного статуса организма) [37].

Генитальные микоплазмы, являясь мембранными паразита­ми (в отличие от свободноживущих комменсалов), конкуриру­ют с клеткой - хозяином за субстрат, истощают ее энергетиче­ские и материальные резервы, нарушают обмен аминокислот, синтез белков, нуклеиновых кислот, привносят новую генети­ческую информацию и искажают структуру ее активной по­верхности, что может приводить к нарушениям процессов вса­сывания, метаболизма, экскреции и обмена биологическими сигналами с другими клетками и системами организма.

Микоплазмы объединяются в род Mycoplasma семейства Mycoplasmataceae. В этот род входят около 100 видов. Название произошло от греческих слов: тусе - гриб и plasma - плазма. Большинство микоплазм является условно - патогенными мик­роорганизмами. Наиболее часто в половых путях женщин вы­являют виды М. hominis, М. genitalium.

Урогенитальным микоплазмозом называют воспалительный процесс в органах мочеполовой системы, при котором лабора­торное обследование позволило выявить М. hominis, М. genitali­um, М. fermentans. М. genitalium впервые выделена из урогени­тального тракта человека (поэтому ей было дано соответствую­щее название). Однако она по своим генетическим и антиген­ным признакам близка М. pneumoniae и более склонна колони­зировать респираторный тракт. М. hominis обитает в основном в нижних отделах урогенитального тракта и достаточно часто выявляется при исследованиях.

Уреаплазмы объединяются в род Ureaplasma семейства Mycoplasmataceae. В этот род входят U. urealyticum и U. diversum. Паразитом человека является U. urealyticum, a U. diversum выде­ляют от крупного рогатого скота и других животных. U. ure­alyticum населяет в основном урогенитальный тракт и носо­глотку человека.

В отличие от других микоплазм, выделенных из мочеполовой системы, которые образуют на твердых питательных средах крупные колонии, эти штаммы образуют мелкие колонии и были обозначены как Т - штаммы (от англ. tiny - очень малень­кий, крошечный). Уреаплазмы ранее от­носили к микоплазмам, но затем Т - штам­мы были выделены в отдельный род из-за своей способности гидролизовать моче­вину до аммиака, т.е. наличия уреазной активности (на этой особенности осно­ван диагностический культуральный ме­тод - цветной тест). Кроме того, в отли­чие от М. hominis уреаплазмы нечувстви­тельны к линкомицину, что используется для дифференцировки данных микроор­ганизмов в тесте ингибиции роста. Ранее выделяли два биовара Ureaplas­ma urealyticum: Parvo (включает 4 серо - типа: 1, 3, б, 14) и Ureaplasma urealyticum Т - 960 (остальные 10 серотипов - 2, 4, 5, 7-13). Часть исследователей полагали Ureaplasma urealyticum Т - 960 причаст­ной к развитию хронических воспали­тельных заболеваний, хотя окончатель­ные доказательства еще не представлены. Кроме того, 10-40% выделенных культур представляют собой смесь серотипов, что затрудняет определение патогенности отдельных сероваров. В настоящее время эти биовары расценивают как два самостоятельных вида: U. раrvum и U. ure­alyticum.

Урогенитальные уреаплазмозы - вос­палительные заболевания органов моче­половой системы, вызванные U. ure­alyticum. Они занимают значительное место среди генитальных микоплазмозов. Известно, что уреаплазменное носительство может сопровождаться воспа­лительными процессами гениталий, в репродуктивном возрасте приводящими к бесплодию, прерыванию беременно­сти, преждевременным родам, прена-тальной патологии плода.

Генитальные микоплазмы оказывают также цитотоксическое действие и на лимфоциты, они способны подавлять пролиферацию лимфоцитов и актива­цию естественных Т - киллеров, повре­ждать нейтрофилы, снижать уровень интерферонов. С этим связывают упор­ное течение микоплазменных уретри­тов, вульвовагинитов, цервицитов. Од­ним из важнейших звеньев в цепи за­щиты макроорганизма от инфекцион­ных агентов являются фагоциты. Мико- и уреаплазмы способны к длительной персистенции вследствие "ускольза­ния" от фагоцитоза. При микоплазменной инфекции нередко наблюдают ис­кажение соотношения CD4/ CD8 в сто­рону его повышения, что указывает на тенденцию к развитию аутоиммунных процессов. Воспалительный процесс может под­держиваться и за счет способности М. hominis индуцировать синтез простагландинов и их предшественников [11]. Течение и прогноз урогенитальных инфекций, вызванных М. hominis и U. ure­alyticum, зависят от качественного и ко­личественного состава ассоциантов сме­шанных инфекций, а также особенно­стей воздействия инфекционного про­цесса на лимфоцитарное звено иммун­ной системы.

 

Этиология и патогенез.

 

Источником инфекции при урогенитальном мико- или уреаплазмозе явля­ется асимптомный носитель или чело­век, болеющий острой или хрониче­ской формой заболевания с манифест­ным или бессимптомным течением. Носителями генитальных микоплазм (чаще уреаплазмы) являются около по­ловины женщин. Распространение в организме происходит каналикулярно, трансплацентарно, лимфогенно, гематогенно, а также при участии спермато­зоидов.

Для детей описывают такие основ­ные пути заражения мико- и уреаплазмами, как антенатальный и интранатальный.

 При генитальном микоплазмозе в ранние сроки беременности ча­сто происходит инфицирование плод­ного яйца, что нередко приводит к по­тере беременности. После формирова­ния плаценты заражение плода встре­чается редко, так как полноценная, интактная плацента надежно защищает от инфекции. При поражении микоплазмами эндометрия, фаллопиевых труб инфекция распространяется на децидуальные и плодные оболочки. И лишь при инфицировании плаценты, развитии децидуита происходит гема­тогенное заражение плода. Микоплаз­мы мельче бактерий и поэтому значи­тельно легче проникают через плод­ные оболочки. Отсутствие нормаль­ной микрофлоры делает плод незащи­щенным от инфекции. Внутриутробно происходит инфицирование мико- и уреаплазмами 5,5-23% плодов, матери которых инфицированы генитальными микоплазмами. Заражение новорожденного проис­ходит в основном в родах, при прохо­ждении через инфицированные родо­вые пути (50% новорожденных от ин­фицированных матерей). Генитальные микоплазмы выявляют на половых ор­ганах примерно у каждой третьей но­ворожденной девочки, у мальчиков этот показатель значительно ниже. Риск инфицирования плода возраста­ет при затяжных родах, с преждевре­менным и ранним излитием около­плодных вод. Нередко у детей, зара­женных во время родов, со временем происходит самоизлечение от мико- и уреаплазм. Элиминация микробных агентов у инфицированных во время беременности и родов детей происхо­дит обычно к 5 годам.

Возможен контактно-бытовой путь заражения, встречающийся у детей в основном дошкольного возраста (че­рез постельное белье, предметы туале­та), хотя в последнее время, подавляю­щее большинство исследователей рас­ценивают его как крайне редкий. Гени­тальные микоплазмы неустойчивы во внешней среде и высокоспецифичны в отношении эпителия, особенно генитального [38,42].

По мнению большинства авторов, основным путем передачи уреамикоплазменной инфекции является поло­вой. Подтверждением этому является, в частности, параллельное возрастание, согласно ряду научных исследований, выявляемости генитальных микоплазм и сексуальной активности к подрост­ковому периоду. Дебют заболевания связан, как правило, с началом поло­вой жизни, сменой полового партнера [4, 16,25, 26, 28, 29, 46,47].

О длительности инкубационного пе­риода до сих пор нет единого мнения. По данным литературы, продолжи­тельность этого периода может коле­баться от 3 до 60 дней [6]. Учитывая тот факт, что уреа- и микоплазмы являются условно - патогенными микроорганиз­мами, возможно носительство в тече­ние многих лет и развитие патологи­ческих процессов в организме лишь при возникновении определенных ус­ловий (изменение состояния макроор­ганизма, в том числе его иммунной си­стемы, состояния гомеостаза, наличия либо появления сопутствующей пато­логии и другими факторами). Следует учитывать, что у больных с острыми воспалительными заболеваниями уреаплазменной природы инкубаци­онный период более короткий, чем у больных с подострым течением забо­левания. Отсутствие клеточной стенки и сходство строения клеточной мембра­ны с мембранами клеток организма - хозяина обеспечивают внедрение уреа- и микоплазм в мембрану клеток организма и делают их более защи­щенными от воздействия гуморальных и клеточных факторов иммунитета. Этими специфическими особенностя­ми можно объяснить своеобразие этой инфекции, протекающей преимущест­венно латентно, бессимптомно. Гени­тальные микоплазмы тропны к цилин­дрическому эпителию и заселяют в ос­новном нижний этаж мочеполового тракта, вызывая цервициты. Уреа- и микоплазмы могут вызывать локаль­ный воспалительный процесс и не проникать в подлежащие ткани. Воз­можно заселение мико- и уреаплазма­ми верхних отделов генитального тра­кта (цервикального канала, эндомет­рия, маточных труб). В основном коло­низация происходит с помощью спер­матозоидов, трихомонад. При этом мико- и уреаплазмы могут вызывать вя­лотекущие воспалительные процессы. Заселение уреаплазмами эндометрия в 50% случаев приводит к самопроиз­вольным абортам. Сальпингит, вызван­ный мико- и уреаплазмами, характери­зуется вялым, практически бессим­птомным, течением. Генитальные ми­коплазмы, прикрепляясь к клеткам мерцательного эпителия, оказывают цилиостатическое действие. Посте­пенно воспалительный процесс может приводить к сужению просвета трубы, а порой к полной ее непроходимости. Таким образом, мико- и уреаплазменная инфекции верхних отделов могут приводить к вялотекущим воспали­тельным процессам и нарушению репродуктивной­ функции.

 

Классификация.

 

По топографии поражения вы­деляют:

• заболевания нижнего урогенитального тракта (хламидийный уретрит, па-рауретрит, бартолинит, кольпит, эндоцервицит);

• восходящую инфекцию (эндомет­рит, сальпингит и сальпингоофорит, пельвиоперитонит).

С 2000 г. (приказ МЗ РФ № 315 от 07.08.2000) в связи с введением в Рос­сии МКБ - 10 уреаплазмоз и микоплазмоз были исключены из списка заболе­ваний, которые регистрировались как передаваемые половым путем [13]. В связи с этим в соответствии с МКБ-10 правомочна формулировка диагнозов с учетом двух рубрик: одна из них соот­ветствует локализации воспалительно­го процесса, а другая – В 96.8. Другие уточненные бактериальные агенты как причина болезней класси­фицированы в других рубриках. Напри­мер: N34+B96.8. Вагинит, вызванный уточненным бактериальным агентом (указание вида генитальных микоплазм).

По длительности заболевания разли­чают: свежий урогенитальный уреаплаз­моз (с давностью заражения до 2 мес) - острый, подострый, вялотекущий и хронический (с давностью заражения свыше 2 мес), для которого характерно малосимптомное течение. С практиче­ской точки зрения достаточно трудно определить давность заражения, учиты­вая частое бессимптомное носительство данной инфекции. Диагноз свежего урогенитального уреа- или микоплазмоза наиболее достоверен в случае не­обнаружения возбудителя при исследо­вании отделяемого из половых путей в течение последних 2 мес, а после появ­ления клинических проявлений - лабо­раторного подтверждения, т.е. выявле­ния уреа- или микоплазм. Данный диаг­ноз также может быть правомерен при появлении симптомов воспалительно­го процесса после начала половой жиз­ни (смены полового партнера, при сек­суальном насилии и т.п.) в сочетании с обнаружением возбудителя в диагно­стически значимых титрах. Однако в практике такие ситуации нечасты, так как активность "дремавшего" инфекци­онного агента может быть спровоциро­вана изменением микробиоценоза, физиологического состояния макроор­ганизма, а также учитывая редкость мо­ноинвазии.

 

Клиническая картина.

 

При хронических урогенитальных за­болеваниях, таких как нарушение тече­ния беременности (самопроизвольное прерывание беременности или угроза прерывания, поздний токсикоз, многоводие, плацентарная недостаточность, задержка развития и гипотрофия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевре­менные роды), а также развитие во вре­мя беременности острых воспалитель­ных заболеваний мочеполовых органов (вульвита, кольпита, цистита) следует провести обследование на наличие генитальной инфекции, в том числе и микоплазменной, не только женщины, но и новорожденного ребенка.

Врожденный генитальный микоплазмоз протекает, как правило, в виде гене­рализованной инфекции с поражением органов дыхания, зрения, печени, почек. Локализация экстрагенитальных прояв­лений зависит от входных ворот инфек­ции. Выраженность патологического процесса также вариабельна от стертых, вялотекущих ринофарингита, евстахиита, проктита до внутриутробного сепси­са, пневмонии, респираторного дист­ресс-синдрома и т.п. Чаще всего такая патология встречается у недоношенных детей. Симптоматика урогенитального уреамикоплазмоза обычно слабо выра­жена [31,36].

Спектр выраженности клинических проявлений воспалительных заболева­ний половых органов, вызванных генитальными микоплазмами, - от очень острой, яркой клинической картины до стертой, малозаметной, и даже практи­чески полного отсутствия клинических проявлений. При отсутствии своевре­менной и патогенетической терапии симптомы заболевания нередко исчеза­ют. При этом возможно самопроизволь­ное излечение или переход воспали­тельного процесса в хроническую фор­му с периодическими обострениями. Может происходить восходящее рас­пространение инфекции с развитием пиелонефрита и воспалительных забо­леваний внутренних половых органов. Отличительной особенностью уроге­нитального уреаплазмоза является час­тое поражение мочевыделительной сис­темы. Заболевание, как правило, начина­ется с симптомов уретрита, не имеющего специфических проявлений. Отмечают­ся частые позывы к мочеиспусканию, зуд, жжение при мочеиспускании, возможно появление выделений из половых путей, повышение температуры тела (обычно до субфебрильных значений) и ухудше­ние общего самочувствия. Описаны слу­чаи острого геморрагического цистита с вовлечением верхних и нижних отделов мочевыделительного тракта. Уреаплазмы продуцируют энзим, рас­щепляющий мочевую кислоту (уреазу), этот же фермент вызывает деструкцию эпителия мочеиспускательного канала. Описанные выше процессы способству­ют появлению специфического "моче­вого" запаха. В 20% случаев уреаплазмы были выделены из конкрементов при мочекаменной болезни [2].

Клинические проявления уреамико-плазменного вульвовагинита неспеци­фичны. Наблюдается гиперемия генитальной области, отечность вульвы и влагалища. Вагинальные выделения, как правило, жидкие, появляются при на­пряжении брюшных мышц, дефекации, мочеиспускании, ходьбе, поднятии тя­жестей, могут усиливаться в период ову­ляции. Зуд при моноинфекции выра­жен слабо. Может наблюдаться крово­точивость тканей. В дальнейшем могут образовываться сухость слизистой обо­лочки, экскориации, синехии наруж­ных половых органов.

Микоплазменный цервицит, особен­но вызванный U. urealyticum, часто со­четается с уретритом. Цервицит при остром течении заболевания характе­ризуется слизисто-гнойными выделе­ниями, при хроническом течении - вы­деления чаще слизистые, жидкие, пери­одически усиливающиеся, особенно под влиянием неблагоприятных факто­ров. Признаки воспаления экзоцервикса при генитальных микоплазмозах не­специфичны в своих проявлениях: сли­зистая оболочка отечна, сосудистая сеть расширена, имеется большое коли­чество ретенционных наботовых кист.

Проявления хронического эндомет­рита, так же как и при неспецифиче­ской этиологии, часто характеризуются межменструальными кровянистыми выделениями, болями в животе, а также диареей, тошнотой, рвотой. Достаточно часто больных беспокоят длительные, периодически усиливающиеся, жидкие или слизисто-гнойные бели, при вагиноскопии обнаруживаются слизисто-гнойные выделения из цервикального канала [34].

Сальпингит микоплазменной этио­логии характеризуется длительным стертым течением, зачастую приводит к цилиарной дискинезии, образованию спаек в маточных трубах и бесплодию. Характерны периодические неинтен­сивные боли внизу живота, усиливаю­щиеся при переохлаждении, в середине или конце менструации, в середине ци­кла (в период овуляции). Могут беспо­коить мажущие кровяные выделения в период овуляции. При ректоабдоминальном исследовании выявляют бо­лезненность, увеличение и пастозность придатков, при ультрасонографическом исследовании - увеличение при­датков в размерах при остром течении или обострении хронического воспа­лительного процесса. При хрониче­ском течении заболевания при эхогра­фии могут определяться гиперэхогенные включения, нарушение архитекто­ники внутренних половых органов (придатки, как правило, "припаяны" к матке). Пациенты могут жаловаться на боли в животе, крестцово-поясничной области. Обострение заболевания свя­зано с простудными заболеваниями, стрессами, гормональной перестрой­кой организма в период полового со­зревания.

 

Лабораторная диагностика.

 

Из-за отсутствия специфической кли­нической картины, характерной для уреа- и микоплазмозов, распространен­ности стертых и вялотекущих форм за­болеваний большое значение придается лабораторной диагностике. Для диагно­стики этих видов микоплазм в настоящее время используют целый ряд методов.

Микоплазмы крайне слабо прокраши­ваются обычными лабораторными кра­сителями и зачастую просто не визуали­зируются. Поэтому, несмотря на просто­ту и дешевизну выполнения, диагности­ческая значимость морфологических ме­тодов очень низка. При обследовании девочки цитологический метод дает об­щее представление о цитологической картине, морфологии клеток из очага поражения, наличии микробного обсе­менения, мицелия грибковой флоры и простейших, позволяет выявить неспе­цифические морфологические измене­ния эпителиальных клеток, которые мо­гут косвенно свидетельствовать о нали­чии поражения урогенитального тракта.

Современным, доступным и высоко­информативным методом диагностики генитального микоплазмоза является кулътуральный метод, т.е. посев отделяе­мого из урогенитального тракта на жид­кие диагностические среды и выделение возбудителя на культуре клеток. Из-за высокой специфичности и чувствитель­ности (условная около 100%, реальная порядка 80%) метод называют "золотым стандартом" и, несмотря на недостатки (высокая стоимость, трудоемкость, дли­тельность исполнения), является мето­дом выбора для диагностики микоплаз­моза. Идентификация микроорганизмов основана на характерном для М. hominis гидролизе аргинина, ферментации М. genitalium глюкозы, гидролизе мочеви­ны с выделением аммиака и закислением среды U. urealyticum. Визуализация ре­акции фиксируется при смене цвета ин­дикатора рН с желтого на красный. Ко­личественное определение базируется на принципе разведения в жидкой среде.

Для диагностики принято проводить бактериологическое исследование с ко­личественным определением уреа- и ми­коплазм, при этом диагностически зна­чимым считают титр микроорганизмов > 104 ЦОЕ/мл[1].

Посев на плотные питательные среды - более длительный процесс, он занима­ет обычно 5-7 сут. После инкубации в анаэробных условиях посевы на плот­ных средах просматривают при малом увеличении микроскопа (60-100 раз) на 3-5-е сутки инкубации и позже. Выде­ленные культуры идентифицируют, ис­пользуя различные модификации гене­тических или иммунологических мето­дов.

В последние годы широко распро­странены методы, использующие прин­ципы молекулярной биологии. Методы основаны на идентификации в клиниче­ских образцах нуклеиновых кислот, спе­цифичных для микроорганизма. К молекулярно-биологическим относят следу­ющие методы: полимеразная цепная ре­акция (ПЦР) и лигазная цепная реакция (ЛЦР), метод транскрипционного ана­лиза, ДНК-зонды. Данные методы обла­дают высокой специфичностью и чувст­вительностью, практически приближа­ющейся к культуральному, и позволяют обнаружить единичных возбудителей в исследуемом материале [21,25].

Высокой чувствительностью обладает иммунофлюоресцентный анализ со спе­цифическими моноклональными анти­телами к цитоплазматической мембране уреа- или микоплазм, конъюгированными с флюоресцентным красителем (пря­мой метод), или вторичными антитела­ми, конъюгированными таким красите­лем (непрямой метод). Метод прямой иммунофлюоресценции является доста­точно простым и доступным с высокой степенью чувствительности и специ­фичности. Диагноз считается положи­тельным, если при люминесцентной ми­кроскопии выявляют гранулярное све­чение определенного цвета на мембра­нах эпителиальных клеток, лейкоцитов и в межклеточном пространстве. К недо­статкам метода относят большое влия­ние субъективного фактора в оценке ре­зультатов теста.

Верификация диагноза должна осно­вываться на идентификации гениталь­ных микоплазм, определении их коли­чественного содержания. Обязательным условием является также наличие клини­ческих проявлений воспалительного процесса в органах малого таза.

Обнаружение генитальных микоплазм при отсутствии жалоб и патологических изменений расценивают как носительство мико- и/или уреаплазм. Риск развития воспалительного процесса при этом со­храняется (при присоединении сопутст­вующей инфекции, изменении гормо­нального фона, иммунного статуса и т.п.). Кроме того, если девушка сексуально ак­тивна, сохраняется возможность инфи­цирования половых партнеров.

 

Лечение.

 

Выявление М. hominis, М. genitalium, М. fermentans, U. parvum и U. urealyticum не является показанием к лечению. По сов­ременным данным, терапия урогенитального уреа- и микоплазмоза прово­дится лишь при выявлении у девочки воспалительных заболеваний (уретрит, воспалительные заболевания матки и придатков), возбудителями которых могут быть данные микроорганизмы при обнаружении их в диагностически значимых титрах (>104 ЦОЕ/мл). При планировании оперативных вмеша­тельств или инвазивных манипуляций при выявлении уреамикоплазм также назначается этиологическая терапия с учетом риска развития осложнений воспалительного характера. При лечении генитальных микоплазмозов следует учиты­вать, что мико- и уреаплазмы чаще вызывают инфекционно-воспалительные процессы мочеполовых органов в ассоциа­ции с другими патогенными и/или условно-патогенными микроорганизмами. Терапия генитальных микоплазмозов должна включать этиотропное, патогенетическое, симптоматическое лечение и местное воздействие на очаги поражения [13].

При лечении острых форм антибактериальная терапия бо­лее эффективна даже при одном курсе лечения. При персистирующих, осложненных формах нередко требуются по­вторные курсы лечения.

Уреаплазмы и микоплазмы чувствительны к тетрациклинам, макролидам и фторхинолонам. Отрицательное дейст­вие тетрациклинов и фторхинолонов на растущие хрящевую и костную ткани не позволяет их применять в терапии детей: первые - до 10-летнего возраста, вторые - до прекращения роста, т.е. до 15 лет. В последнее время в литературе появи­лись данные о снижении чувствительности генитальных микоплазм к фторхинолонам. Следует учитывать также, что бы­ли обнаружены штаммы U. urealyticum, устойчивые к тетрациклинам и эритромицинам [13]. У взрослых применяют тетрациклины (доксициклин) и фторхинолоны в соответствующих возрастных дозировках. При лечении уреа- и микоплазмоза у детей препаратами вы­бора являются макролидные антибиотики.

Культуральное исследование проводится не ранее чем че­рез 14 дней после завершения терапии. Иммунофлюоресцентный тест и ПЦР применяют не ранее чем через 5-6 нед после окончания лечения.

 

Критерии излеченности.

 

Выявление U.parvum и U. urealyticum не является показате­лем неэффективности терапии. Следует ориентироваться на титр уреа- или микоплазм - он не должен превышать 104 ЦОЕ/мл.

Для профилактики рецидивов, реинфекции и осложнений необходимы обследование и лечение половых партнеров, обязательное обследование через 3 и 6 мес после лечения и ежегодное обследование сексуально активных пациентов, особенно при частой смене половых партнеров и нерегуляр­ном использовании барьерных методов контрацепции или применении альтернативных методов предохранения от бе­ременности.

 

Литература.

 

1 .Анкирская А.С. Неспецифические вагиниты. Клиническая микробиология и ан­тимикробная терапия 2000; 2 (17): 12-4.

2. Байцур M.B., Екимов А.Н. Уреаплазменная инфекция. Кремлевский медицинский клинический вестник 2000; 3:54.

3. Борхсениус С.И., Чернова O.A, Чернов В.М., Воинский М.С. Микоплаз­мы. Молекулярная и клеточная биология, взаимодействие с иммун­ной системой млекопитающих, патогенность, диагностика. СПб: Наука, 2002.

4. Бычкова Н.Ю. Особенности вульвовагинитов при хламидийной инфекции у девочек. Тез. докл. VIII Всерос. съезда дерматовенерологов. М, 2001; с. 166.

5. Зубакова О.В. Диагностика и лечение неспецифического бактери­ального вульвовагинита: Автореф. дис. -  канд.мед. наук. М, 2001.

6. Ильин И.И. Негонококковые уретриты у мужчин. М.- Медицина. 1991.

7. Каган Г.Я, Раковская И.В. Микоплазма - инфекция в культурах ткани. М, 1968.

8. Ковалев Ю.Н., Теорханов К.Б. Вестн. дерматол.-венерол. 1998; 1: 51-2.

9. Мавров И.И. Половые болезни. Руководство для врачей, интернов и студентов. X.- Факт, 2002.

10.Малова И.О. Особенности уреаплазменной инфекции урогенитального тракта у девочек. Вестн. дерматол.-венерол. 1999; 6: 77-9.

11. Мальцева Л.И., Андрушко И.А. и др. Патогенетическая роль нару­шений системы гемостаза при урогенитальной микоплазменной инфекции у женщин. Арх. патол. 1995; 5- 118-22.

12. Медицинская микробиология. Под ред. В.И. Покровского, О.К. Поз-деева. М, 1999.

13. Методические материалы по диагностике, лечению и профила­ктике заболеваний, передаваемых половым путем. Под ред. проф. К.К. Борисенко, ассоциация Санам. М, 1998; 3-5,105-7.

14. Определитель бактерий Берджи: В 2 т. Под ред. Дж. Хулта, Н. Крига, П. Снита и др. Пер. с англ. под ред. ГА Заварзина. М, 2001.

15. Прозоровский С.В., Раковская И.В., Вульфович Ю.В. Медицинская микоплазмалогия. М. Медицина, 1995.  Гинекология ТОМ 9 № 6, 2007 г.

Результаты анализов он-лайн
Created by GraphitPowered by TreeGraph