МЕДИЦИНСКИЕ АНАЛИЗЫ 

Опыт более 20 лет ! 

(831)412-96-22

Скидки
Получение результатов анализов
Если у Вас возникли трудности с авторизацией, свяжитесь с нами!
Заявка на возврат НДФЛ
Генетические исследования - предрасположенность к заболеваниям:
Диагностика инфекционных заболеваний:
Диагностика паразитарных заболеваний:
Биохимические исследования:
Диагностика гормонов и онкомаркеров:
Читайте нас на страницах:
вконтакте
Система Orphus

Прайс листInternet-магазинвопрос врачупочетный клиент
Полезная информация

ПСА

Урология № 3, 2006 г.

 

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ. 2006

 

Е. Б. Мазо, Н. А. Сергеева, М. Э. Григорьев, Д. В. Лебедев, Е. В. Соловьева, В. А. Конорев, А. А. Кравец

 

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ МОЛЕКУЛЯРНЫХ ФОРМ ПРОСТАТИЧЕСКОГО СПЕЦИФИЧЕСКОГО АНТИГЕНА В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава. Москва; кафедра урологии и оперативной нефрологии и кафедра факультетской хирургии

 

Введение. Внедрение в повседневную урологи­ческую практику определения уровня простатиче­ского специфического антигена (ПСА) в сыворот­ке крови привело к выявлению большого количе­ства бессимптомных форм локализованного рака предстательной железы (РПЖ) [1]. Анализ ПСА в сыворотке крови стал одним из основополагающих в скрининге и мониторинге больных РПЖ, в его дифференциальной диагностике с аденомой пред­стательной железы (АПЖ), нередко в значительной степени определяя динамику эффективности и перспективу его лечения [2].

ПСА был выделен Naga и соавт. из семенной жидкости в 1979 г. Тогда же М. С. Wahg и соавт. установили его наличие в ткани предстательной железы (ПЖ) (цит. по [3]). С 1987 г. определение ПСА широко используют как в диагностике РПЖ, так и в оценке эффективности его лечения. Опре­деление ПСА увеличило частоту выявления РПЖ на стадиях, при которых возможно радикальное ле­чение. Ценность этого метода заключается в его объективности, воспроизводимости, малой инвазивности и низкой стоимости [4].

 

ПСА — белок с определенной зависимостью его концентрации в крови от наличия того или иного заболевания ПЖ [5-7]. По чувствительности и специфичности определение ПСА значительно превосходит существующие тесты, используемые для диагностики РПЖ. В то же время ПСА не яв­ляется специфичным маркером для РПЖ. Ранее нами были получены данные о том, что наличие у больных АПЖ воспаления в ткани ПЖ также мо­жет сопровождаться повышением уровня ПСА в крови [3].

Наиболее важный факт, который позволил ис­пользовать ПСА в качестве маркера заболеваний ПЖ. — его органоспецифичность. Функционально ПСА является сериновой протеазой, которая про­дуцируется эпителиальными клетками ПЖ. При попадании в кровоток ПСА связывается с ингиби­торами протеаз, теряя при этом ферментативную активность.

В сыворотке крови ПСА может находиться в нескольких молекулярных формах: комплекс ПСА с α1 - антихимотрипсином и α1 – антитрипсином, (ПСА - АХТ) (85%), α2 - макроглобулином (1%) и свободная форма ПСА (СПСА) (10-15%) [8]. Количество ПСА, связанного с α1 – антитрипсисином, в сыворотке крови настолько мало, что его определение не имеет значения для диагностики РПЖ [4]. Большая часть ПСА, связанная с α- мак­роглобулином, недоступна для определения обыч­ными иммунологическими методами, так как мо­лекула ПСА находится внутри комплекса. Под тер­мином «общий ПСА» (ОПСА) подразумевают сум­му показателей СПСА и ПСА - АХТ.

 

Верхней границей нормы уровня ОПСА счита­ют 4 нг/мл. При показателях выше 10 нг/мл веро­ятность РПЖ велика. Диапазон от 4 до 10 нг/мл в литературе определяют как «серая зона», показате­ли которой могут соответствовать как РПЖ, так и АПЖ и хроническому простатиту (ХП) [9].

С целью повышения чувствительности и специ­фичности анализа ОПСА для диагностики РПЖ были предложены различные варианты ПСА: плот­ность ПСА, возрастные диапазоны нормы ПСА, скорость ПСА, АПСА, ПСА транзиторной зоны. Несмотря на то, что внедрение в урологическую практику вышеуказанных вариантов и молекуляр­ных форм ПСА значительно улучшило диагности­ку, встречаются клинические ситуации, когда это заболевание на ранних стадиях остается недиагно­стированным [4 - 6].

Появление в начале 90-х годов XX века коммер­ческих наборов для определения ОПСА и СПСА в сыворотке крови позволило оценить их соотноше­ние, что значительно повысило клиническую зна­чимость ПСА как опухолевого маркера при диффе­ренциальной диагностике заболеваний ПЖ [5].

Уровень СПСА в сыворотке крови меняется в зависимости от наличия у больных как РПЖ, так и других заболеваний ПЖ [2]. Необходимо отме­тить, что при РПЖ значительно возрастает синтез α1 -антихимотрипсина, что приводит к значитель­ному возрастанию количества связанной и сниже­нию содержания свободной фракции при увеличе­нии общей концентрации ПСА [0]. Таким обра­зом, содержание СПСА в сыворотке крови при РПЖ значительно ниже по сравнению с его кон­центрацией при АПЖ. В этой связи определение отношения уровня СПСА к уровню ОПСА (СПСА/ ОПСА) используется как более специфичный ме­тод для диагностики РПЖ по сравнению с опреде­лением только ОПСА или его вариантов. Нижней границей соотношения уровней СПСА и ОПСА в отсутствие у больных РПЖ принято считать 15% [4]. При значении этого соотношения ниже 15% резко возрастает вероятность наличия РПЖ, что диктует необходимость проведения биопсии ПЖ.

Несмотря на то, что использование показателя СПСА/ОПСА в диагностике РПЖ повышает спе­цифичность метода, в литературе описаны случаи, когда данное отношение превышало 15%, но ре­зультаты гистологического исследования выявляют РПЖ [5]. Авторы объясняют этот феномен тем, что СПСА в сыворотке крови нестабилен и под воздей­ствием различных факторов подвергается денату­рации, что приводит к снижению его концентра­ции в сыворотке крови и в конечном итоге к ошиб­ке при его количественном определении [11, 12]. G. М. Oremek и соавт. [13] исследовали стабиль­ность СПСА при изменении условий хранения сы­воротки крови. Было продемонстрировано, что при замораживании сыворотки с последующим размо­раживанием концентрация СПСА снижается на 10 - 20% от исходной. Кроме того, наличие воспалительного процесса в ПЖ влияет на концентрацию СПСА в сыворотке крови, а следовательно, и на соотношение СПСА и ОПСА [10]. Иными словами, как у больных РПЖ, так и у больных с воспалительными измене­ниями в ткани ПЖ значение показателя СПСА/ ОПСА может быть менее 15%, что вызывает опре­деленные трудности при дифференциальной диаг­ностике.

В связи с этим в последнее время в литературе появились данные об использовании в лаборатор­ной практике другой молекулярной формы ПСА — комплекса ПСА с α1 -антихимотрипсином (кПСА). Как было указано выше, в количественном отно­шении кПСА составляет большую часть ОПСА, что в свою очередь снижает вероятность диагностиче­ской ошибки при его количественном определении в сыворотке крови. С другой стороны, ряд авторов продемонстрировали, что молекула кПСА более стабильна при воздействии различных факторов по сравнению с молекулой СПСА. В исследованиях Т. Bjork и соавт. [11] было показано, что кПСА более стабилен и не изменяет свою концентрацию в сы­воротке в течение 18 мес. при замораживании. В то же время М. Martinez и соавт. [12] показали, что ни физиологические изменения, ни лечение АПЖ не изменяют диагностической ценности показателя кПСА. X. J. Н. Stenman и соавт. [10] обнаружили, что концентрация кПСА в сыворотке достоверно выше у мужчин РПЖ по сравнению с его значени­ем у здоровых мужчин. Результаты иммуногистохимических исследований показали, что синтез  α1 - антихимотрипсина увеличивается в несколько раз в клетках РПЖ по сравнению с нормальными клетками ПЖ [8]. В этой связи предполагают, что кПСА более специфичен по отношению к РПЖ в сравнении с другими вариантами и молекулярны­ми формами ПСА.

Первые исследования, в которых проводили сравнение диагностической ценности кПСА, были выполнены A. W. Partin и соавт. [14] в 2001 г. Ав­торы сделали вывод о том, что, используя показа­тель кПСА, можно избежать 13,8% ненужных био­псий.

Дальнейшие исследования были направлены на изучение роли кПСА и сравнение его с показате­лем СПСА/ОПСА в сыворотке крови в диагности­ке и дифференциальной диагностике РПЖ. Т. Okihara и соавт. [7] показали, что при определении кПСА в сыворотке крови диагностическая точ­ность обнаружения РПЖ повышается на 20 - 24% по сравнению с определением только отношения СПСА/ОПСА при уровне ОПСА от 4 до 10 нг/мл.

Учитывая то, что диагностика РПЖ является ак­туальной задачей современной урологии, а немно­гочисленные данные литературы о диагностиче­ской ценности кПСА по сравнению с другими ва­риантами и молекулярными формами ПСА проти­воречивы, мы провели собственное исследование с целью сравнительной оценки роли показателя кПСА в диагностике РПЖ.

Анализированы результа­ты обследования 108 мужчин с подозрением на РПЖ. Уровень ОПСА в сыворотке крови этих больных находился в диапазоне 4 -10 нг/мл. Всем больным выполнены пальцевое ректальное иссле­дование, трехмерная ультрасонография с ультра­звуковой ангиографией ПЖ, магнитно-резонанс­ная томография малого таза. Кроме того, всем па­циентам была проведена мультифокальная трансперинеальная биопсия простаты. У 61 из 108 пациентов отношение СПСА/ОПСА находилось в диапазоне 16 - 22% (в среднем 17,4%), уровень кПСА — в пределах 1,9— 3,2 нг/мл (верхняя граница нормы 3,6 нг/мл). Гис­тологически у этих больных была обнаружена АПЖ. При этом обращает на себя внимание тот факт, что у этих больных объем ПЖ составлял от 85 до 160 см3. По всей видимости, повышенный уровень ОПСА в сыворотке крови был обусловлен наличием АПЖ больших размеров. У других 39 мужчин отношение СПСА/ОПСА составляло менее 15%, а уровень кПСА превышал верхнюю границу нормы и составлял от 3,8 до 9,6 нг/мл, т. е. оба показателя свидетельствовали в пользу РПЖ.

Поскольку у этих больных были обнаружены признаки хронического воспаления в ткани ПЖ. им была проведена этиотропная антибактериаль­ная терапия ХП в течение 2 - 4 нед. Результаты контрольного обследования показали, что у 28 больных из 39 после терапии ХП соотношение СПСА/ОПСА и уровень кПСА достоверно не из­менились и составили в среднем 11,9% и 5,8 нг/мл соответственно. По данным гистологиче­ского исследования у  28 больных была вери­фицирована аденокарцинома ПЖ. В то же время у оставшихся 11 больных из 39 по­сле курса терапии ХП показатель СПСА/ОПСА достоверно повысился и составил в среднем 18,2%, при этом отмечено снижение уровня кПСА, ко­торый составил в среднем 2,4 нг/мл (от 1,8 до 3,2 нг/мл). Полученные результаты позволили сде­лать вывод о том, что наличие воспаления в ткани ПЖ в отсутствие РПЖ также может вызывать по­вышение уровня кПСА в сыворотке крови. Не­смотря на это, уровень ОПСА в сыворотке крови у них оставался повышенным и составлял от 4,2 до 5,6 нг/мл. На основании этого всем 11 больным была проведена мультифокальная биопсия ПЖ, и по результатам гистологического исследования у них было выявлено наличие АПЖ и хронического воспаления в ткани ПЖ (рис. 2). У 8 мужчин из 108 после проведения этиотропной терапии ХП уровень ОПСА, отношение СПСА/ОПСА и концентрация кПСА составляли в среднем 6,2 нг/мл, 15,7% и 4,2 нг/мл соответствен­но. По результатам обследования отмечено, что уровни ОПСА и кПСА свидетельствовали в пользу РПЖ, а показатель СПСА/ОПСА — против его на­личия. На основании полученных результатов была выполнена мультифокальная биопсия ПЖ. По данным гистологического исследования у всех 8 больных была обнаружена аденокарцинома ПЖ.

Таким образом, сравнительный анализ диагностической ценности показателей СПСА/ОПСА и кПСА у больных с подозрением на РПЖ показал, что при уровне ОПСА от 4 до 10 нг/мл показатель кПСА имеет большую досто­верность, чем показатель СПСА/ОПСА, — по на­шим данным, на 7,2%. По всей видимости, это связано с тем, что, с од­ной стороны, уровень СПСА в сыворотке крови минимален у больных РПЖ и при небольших уров­нях ОПСА(< 6 нг/мл) его количественное опреде­ление вызывает технические трудности, снижаю­щие возможность получения достоверного резуль­тата вследствие диагностической ошибки. С другой стороны, СПСА нестабилен с позиции его физико-химической характеристики [11, 12], о чем было упомянуто во введении. В то же время кПСА в сы­воротке крови составляет доминирующую часть ОПСА у больных РПЖ, поэтому вероятность диаг­ностической ошибки при его количественном оп­ределении минимальна.

Важными, на наш взгляд, являются результаты, полученные у больных с подозрением на РПЖ и воспалением в ткани ПЖ. Так, контрольные зна­чения кПСА, полученные после курса этиотропной терапии воспаления ПЖ, были достоверно ниже исходных показателей. Это позволяет нам полагать, что воспаление в ткани ПЖ, так же как и на­личие РПЖ, сопровождается повышенным образо­ванием α1-антихимотрипсина в клетках ПЖ как белка острой фазы, что в конечном итоге приводит к повышению концентрации кПСА в сыворотке крови [15]. Более того, после проведения этиотроп­ной терапии у больных с воспалением в ткани ПЖ в отличие от больных с наличием РПЖ происходит снижение синтеза α1 - антихимотрипсина в клетках ПЖ и как следствие снижение уровня кПСА в сы­воротке крови, что в известной степени позволяет улучшить дифференциальную диагностику заболе­ваний ПЖ.

Показатель кПСА более информа­тивен, чем показатель СПСА/ОПСА, в диагности­ке РПЖ. С другой стороны, уровень кПСА в сыво­ротке крови зависит от наличия воспаления в тка­ни ПЖ, что делает необходимой оценку показате­лей ОПСА, СПСА/ОПСА и кПСА после проведе­ния курса этиотропной терапии хронического вос­паления ПЖ.

Работа поддержана грантом РГНФ № 05-06-06 309 А.

Результаты анализов он-лайн
Created by GraphitPowered by TreeGraph